الداء البطني (السيلياك): كيف تعرفه، وكيف يُشخص، وكيف تعيش بلا غلوتين في مطبخ عربي

ما هو الداء البطني، وهل يمكن أن يكون سبب أعراضك؟

الداء البطني (Coeliac disease)، ويعرفه كثيرون باسم السيلياك أو حساسية القمح، مرض مناعي ذاتي. عندما يأكل المصاب الغلوتين، وهو بروتين موجود في القمح والشعير والجاودار، يهاجم جهازه المناعي بطانة الأمعاء الدقيقة. مع الوقت تتسطح الزغابات المعوية، وهي النتوءات الدقيقة التي تمتص الغذاء، فيضعف امتصاص الحديد والفولات والكالسيوم وفيتامين د وغيرها حتى لو كان الطعام جيدا. هذا ليس تحسسا عابرا ولا مجرد انزعاج من الخبز، بل ضرر حقيقي داخل الأمعاء يحدث سواء شعرت بشيء بعد الأكل أم لا.

نعم، قد يكون الداء البطني سبب أعراضك إذا كنت تعاني من انتفاخ مستمر، أو إسهال أو إمساك لا يزول، أو تعب لا يرتفع، أو فقر دم يعود كلما توقفت عن حبوب الحديد. والمفاجأة أن كثيرا من المصابين لا يشكون من بطنهم أصلا، ولهذا يفوت الأطباء هذا المرض كثيرا. الطريقة الوحيدة للمعرفة هي تحليل دم، غالبا tTG-IgA، يُجرى وأنت ما زلت تأكل الغلوتين، ثم في أغلب البالغين خزعة تؤخذ أثناء التنظير.

الخبر الطيب أن الداء البطني قابل للسيطرة تماما. بعد تأكيد التشخيص تسمح الحمية الخالية من الغلوتين للأمعاء بأن تلتئم، ويشعر معظم الناس بتحسن واضح خلال أسابيع إلى أشهر. لا يوجد دواء يغني عن الحمية، ولا توجد كمية منتظمة آمنة من الغلوتين للمصاب، ولذلك يجب أن يكون التشخيص مؤكدا قبل أن تقلب نظام أكل البيت كله.

كم هو شائع الداء البطني في البلاد العربية؟

ظل الداء البطني لعقود يُعد مرضا أوروبيا، وهذه الصورة لم تعد صحيحة. تحليل عالمي جامع نُشر عام 2018 في مجلة Clinical Gastroenterology and Hepatology ضم بيانات 275,818 شخصا، ووجد أن نحو 1.4 بالمئة لديهم أجسام مضادة إيجابية للمرض، وأن 0.7 بالمئة تأكد تشخيصهم بالخزعة. وكان المرض أكثر عند النساء منه عند الرجال، وعند الأطفال أكثر من البالغين.

البيانات العربية تسير في الاتجاه نفسه مع تفاوت كبير بين البلدان. مراجعة منهجية نُشرت عام 2020 أعدها باحثون من جامعة الملك سعود بن عبدالعزيز للعلوم الصحية في الرياض جمعت 35 دراسة شملت 22,340 مشاركا من 12 بلدا عربيا. سُجل أعلى معدل بين عامة الناس في السعودية بنسبة 3.2 بالمئة، وأدناه في تونس بنسبة 0.1 بالمئة. أما الأطفال المصابون بالسكري من النوع الأول فكانت النسبة عندهم أعلى بكثير، بين 5.5 و20 بالمئة بحسب الدراسة.

لماذا تفوتنا حالات كثيرة في منطقة لا تخلو فيها وجبة من الخبز؟ جزء من السبب أن الأعراض تُنسب إلى شيء آخر: القولون العصبي، أو الديدان والطفيليات، أو سوء التغذية، أو فقر دم عادي. وجزء آخر أن التحليل ليس روتينيا في كثير من العيادات، والمتابعة متقطعة. في دراسة من الرياض نُشرت عام 2021 في مجلة Annals of Saudi Medicine على 539 مراهقا وبالغا مصابين بالسكري من النوع الأول، كانت نتيجة 11.5 بالمئة منهم إيجابية في تحليل الكشف، لكن 37 بالمئة فقط من هؤلاء أكملوا التنظير اللازم لتأكيد التشخيص.

أعراض خارج البطن: فقر الدم وقصر القامة وهشاشة العظام

الصورة التقليدية للمرض هي إسهال مزمن وبطن منتفخ ونقص وزن، لكن كثيرا من البالغين لا يعانون من أي منها. المراجعة العربية المذكورة وجدت أن أكثر ما يظهر عند الأطفال هو تأخر النمو وضعف اكتساب الوزن، يليه قصر القامة، ثم ألم البطن وانتفاخه والإسهال المزمن. أما عند الكبار فكثيرا ما تكون العلامة بعيدة عن الجهاز الهضمي.

أهم هذه العلامات فقر الدم بنقص الحديد. مراجعة علمية نُشرت عام 2020 في مجلة Nutrients تذكر أن فقر الدم بنقص الحديد هو العلامة الوحيدة غير الطبيعية عند نحو 40 بالمئة من المصابين، لأن الحديد يُمتص في الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة، وهو بالضبط المكان الأكثر تضررا. إذا كنت تأخذين حبوب الحديد منذ أشهر والهيموغلوبين (Hemoglobin) والفيريتين (Ferritin) لا يتحركان، ولا توجد دورة غزيرة أو نزف يفسر ذلك، فالداء البطني من أول ما يجب أن يفحصه الطبيب.

عند الأطفال، الطفل الذي يبتعد عن منحنى نموه، أو يبدو أقصر بوضوح من إخوته وأبناء عمه، أو يتأخر بلوغه، يستحق تحليل الداء البطني حتى لو بدا بطنه سليما. وعند الكبار قد ترتبط بالمرض غير المعالج علامات مثل ترقق العظام المبكر، أو كسر بعد سقطة بسيطة، أو تقرحات الفم المتكررة، أو طفح جلدي مثير للحكة بفقاعات صغيرة على المرفقين والركبتين يسمى التهاب الجلد الحلئي الشكل، أو تنميل في اليدين والقدمين، أو ارتفاع إنزيمات الكبد، أو صعوبة الحمل.

يزداد الاحتمال عند المصابين بالسكري من النوع الأول، وأمراض الغدة الدرقية المناعية، ومتلازمة داون، ومتلازمة تيرنر، وعند كل من لديه أب أو أم أو أخ أو أخت أو ابن مصاب. مراجعة سعودية جامعة نُشرت عام 2019 في المجلة الطبية السعودية وجدت أن نسبة الأجسام المضادة الإيجابية بين هذه الفئات عالية الخطورة بلغت 15.6 بالمئة. وفي العائلات الكبيرة يفيد أن تسأل: هل قيل لأحد من الأقارب أن يتجنب الخبز؟

تحليل tTG-IgA: ماذا يقيس وكيف تقرأ نتيجته

التحليل الأول هو فحص دم يبحث عن أجسام مضادة لإنزيم اسمه ترانسغلوتاميناز النسيجي. ستجده في ورقة النتيجة غالبا باسم anti-tTG IgA أو tTG-IgA أو Tissue Transglutaminase IgA. عندما يأكل المصاب الغلوتين يصنع جهازه المناعي هذه الأجسام المضادة، ويميل مستواها إلى الارتفاع مع شدة الضرر في الأمعاء. التحليل رخيص نسبيا ومتوفر، ومعظم المختبرات الخاصة في المنطقة تجريه أو ترسله إلى مختبر مرجعي.

تُقارن نتيجتك بحد فاصل مطبوع على الورقة، وغالبا تكون الوحدة U/mL. هذا الحد يختلف من جهاز إلى جهاز ومن مختبر إلى آخر، فاقرأ رقمك بالمقارنة مع مرجع مختبرك أنت، لا مع رقم وجدته على الإنترنت. النتيجة الأقل من الحد مطمئنة إذا كنت تأكل الغلوتين وكان مستوى IgA الكلي طبيعيا. والنتيجة الأعلى منه تعني أن المرض محتمل وتحتاج إلى متابعة عند طبيب الجهاز الهضمي. والنتيجة المرتفعة جدا، أي أضعاف الحد الأعلى، تجعل التشخيص أكثر رجحانا.

المختبر الجيد يقيس معه مستوى IgA الكلي (Total IgA) في العينة نفسها. بعض الناس يصنعون بطبيعتهم كمية قليلة جدا من IgA، وهذا أكثر شيوعا عند مرضى الداء البطني، وعندهم قد يأتي tTG-IgA طبيعيا بشكل خادع. في هذه الحالة يلجأ الطبيب إلى تحاليل تعتمد على IgG مثل DGP-IgG أو tTG-IgG. إذا كانت ورقتك تحمل tTG-IgA وحده دون IgA الكلي، فاسأل الطبيب أو المختبر هل فُحص.

التحليل الإيجابي ليس نهاية الطريق. عند البالغين يُؤكد التشخيص عادة بالتنظير العلوي، وهو كاميرا رفيعة تدخل من الفم، تؤخذ أثناءه عدة عينات صغيرة من الاثني عشر. وعند بعض الأطفال الذين تكون أجسامهم المضادة مرتفعة جدا ومؤكدة في عينة دم ثانية، قد يضع طبيب الجهاز الهضمي للأطفال التشخيص دون خزعة وفق الإرشادات الأوروبية لطب الأطفال. هذا القرار للطبيب المختص، وليس لورقة المختبر وحدها.

لماذا يجب أن تستمر في أكل الغلوتين حتى تجري التحليل؟

هذا أكثر خطأ يتكرر. يقرأ شخص عن السيلياك، فيقطع الخبز بضعة أسابيع، ويشعر بتحسن، ثم يذهب ليحلل. لكن الأجسام المضادة تنخفض وتبدأ بطانة الأمعاء بالتعافي بمجرد إيقاف الغلوتين، فقد يأتي التحليل والخزعة سليمين رغم أن المرض موجود. وتبقى بعدها حائرا بتشخيص غير مؤكد، لا تعرف هل عليك الالتزام الصارم مدى الحياة أم لا.

تنص هيئة الخدمات الصحية البريطانية NHS على أنك تحتاج إلى تناول أطعمة تحتوي الغلوتين حتى تكون التحاليل دقيقة. وتنصح جمعية Coeliac UK البريطانية بتناول 3 غرامات على الأقل، ويفضل 6 غرامات، من الغلوتين يوميا لمدة ستة أسابيع على الأقل قبل التحليل، والاستمرار في أكله حتى يضع الطبيب التشخيص. بلغة المطبخ، هذا يعني خبزا عاديا أو معكرونة أو أطعمة قمح أخرى في أكثر من وجبة في اليوم.

إذا كنت قد بدأت الحمية بالفعل، فلا تعد إلى الخبز اليوم وتحلل غدا. تحدث مع الطبيب عن فترة مخططة لإعادة الغلوتين قبل التحاليل. وإذا ظهرت خلالها أعراض شديدة، مثل قيء متكرر أو إسهال يسبب الجفاف، فتوقف واطلب المشورة الطبية بدل أن تتحمل. وفي هذه الحالة قد يفيد التحليل الجيني HLA-DQ2 وHLA-DQ8، لأن النتيجة السلبية تجعل المرض بعيد الاحتمال جدا، أما الإيجابية فلا تثبته وحدها.

الغلوتين المخفي في المطبخ العربي

الخبز هو المصدر الواضح، سواء كان الخبز العربي أو الصاج أو التنور أو الصمون العراقي أو الكماج أو الخبز الفرنسي. الصعب هو الغلوتين الذي لا تراه. كثير من أكلاتنا التقليدية مبنية على القمح بأشكال لا نسميها خبزا. الفريكة قمح أخضر محمص. والبرغل قمح مجروش، وهو أساس التبولة والكبة والمحاشي وكثير من الحشوات. والكسكس المغربي والمفتول الفلسطيني مصنوعان من سميد القمح، وكذلك البسبوسة والمعمول والهريسة الحلوة.

الأرز خال من الغلوتين بطبيعته، لكن الأرز بالشعيرية المحمصة، وهو طريقة طبخ الأرز اليومية في بيوت كثيرة في الشام ومصر والخليج، ليس آمنا. والهريس والجريش في الخليج يصنعان من القمح، وكذلك المرقوق والقرصان. والكشك الشامي خليط من اللبن والبرغل. والكنافة والقطايف والسمبوسك والفطائر ومعظم حلويات المخابز تحتوي على طحين القمح. ومشروبات الشعير، بما فيها المشروبات الغازية الخالية من الكحول المنتشرة في الخليج، مصنوعة من الشعير.

ثم هناك المصادر المخفية فعلا. بعض خلطات البهارات ومكعبات المرق وأكياس التتبيل الجاهزة تستخدم طحين القمح مادة مالئة أو مانعة للتكتل. وصلصة الصويا تُخمر عادة مع القمح. والفلافل الجاهزة قد يُضاف إليها طحين لتتماسك، وكثيرا ما تُقلى في الزيت نفسه مع الأطعمة المغطاة بالبقسماط. وتتبيلات الشاورما، والصلصات المكثفة بالطحين، واللحم المغطى بالطحين قبل القلي كلها مصادر. إذا رأيت على العبوة قمحا أو شعيرا أو مالت (Malt) أو سميدا أو كلمة نشا دون تحديد نوعه، فتعامل معها بحذر.

أكلات عربية خالية من الغلوتين يمكنك الاعتماد عليها

الجزء المطمئن أن جزءا كبيرا من طعامنا خال من الغلوتين أصلا. الأرز السادة، والبطاطا، والذرة، والعدس، والحمص، والفول، واللحم والدجاج والسمك الطازج، والبيض، والحليب واللبن واللبنة والجبنة البيضاء، والزيتون وزيت الزيتون، والطحينة، والتمر، والمكسرات، والخضار والفواكه كلها خالية من الغلوتين في صورتها الطبيعية. الحمص بالطحينة، والفول المدمس، والمجدرة بالأرز، والمشاوي دون تتبيلات جاهزة، ومعظم المقبلات المصنوعة من الخضار يمكن أن تبقى على السفرة.

الدخن والذرة الرفيعة، اللذان تُصنع منهما الكسرة والعصيدة في السودان واليمن، خاليان من الغلوتين بطبيعتهما، بشرط ألا يكون الطحين مخلوطا بالقمح أو مطحونا في المطحنة نفسها. وطحين الأرز ونشا الذرة يحلان محل القمح في المحلبية وفي تغطية الأطعمة المقلية. أما الشوفان فحالة خاصة: لا يحتوي الغلوتين بنفسه، لكنه يتلوث كثيرا بالقمح أثناء التصنيع، وقلة من المرضى يتفاعلون حتى مع الشوفان النقي، فلا تستخدم إلا شوفانا مكتوبا عليه خال من الغلوتين، واسأل طبيبك أو أخصائي التغذية أولا.

الحمية الخالية من الغلوتين لا تعني بالضرورة منتجات مستوردة غالية. الخبز والمعكرونة الخاليان من الغلوتين قد يكونان مكلفين وصعبي الإيجاد خارج المدن الكبرى، وفي بعض البلدان قد لا يتوفران أصلا. بناء الوجبات حول الأرز والبقول والبطاطا والطعام الطازج أرخص، وأقرب إلى طريقة أكل أجدادنا، وغالبا أصح من الاعتماد على البدائل المصنعة التي قد تكون غنية بالسكر والدهون وفقيرة بالألياف.

الحياة اليومية بلا غلوتين: التلوث والمطاعم وسفرة العائلة

حتى الكميات الصغيرة من الغلوتين قد تُبقي الأمعاء ملتهبة، ولذلك التفاصيل مهمة. خصص محمصة خبز أو مقلاة نظيفة، واحتفظ بمرطبان مربى أو طحينة خاص حتى لا يغمس أحد فيه سكينا عليه فتات خبز، واغسل ألواح التقطيع والمصافي جيدا. وكثير من العائلات تجد أن الأسهل أن تجعل الأطباق المشتركة خالية من الغلوتين، كالأرز دون شعيرية، وتضع الخبز جانبا لمن يريده.

المطاعم أصعب في منطقتنا، لأن العاملين قد لا يعرفون كلمة غلوتين. اشرح ببساطة: لا قمح، لا طحين، لا خبز، لا برغل، لا سميد، واسأل هل يُقلى الطعام في زيت مشترك مع الأشياء المغطاة بالبقسماط. اللحم المشوي مع أرز سادة وسلطة دون خبز محمص هو غالبا أكثر طلب آمن في المطعم. وفي إفطارات رمضان والعزائم العائلية يفيد أن تحضر معك طبقا واحدا تعرف أنه آمن، وأن تشرح لأهل البيت مسبقا أن الأمر علاج وليس دلالا.

المتابعة جزء من العلاج. يعيد الطبيب عادة تحليل tTG-IgA بعد عدة أشهر إلى سنة ليتأكد أنه ينخفض، ويفحص الحديد والفيريتين وفيتامين د والفولات، وأحيانا كثافة العظام. إذا بقيت الأجسام المضادة مرتفعة فأكثر سبب شائع هو غلوتين مخفي، وزيارة أخصائي تغذية تستحق العناء. لا تبدأ مكملات الحديد أو الفيتامينات أو توقف أي دواء من تلقاء نفسك، فالطبيب يقرر ما تحتاجه بناء على نتائجك.

متى تراجع الطبيب، ومتى يكون الأمر عاجلا؟

راجع الطبيب واطلب تحليل الداء البطني إذا كان لديك فقر دم يتكرر، أو انتفاخ أو تغير في الإخراج منذ فترة طويلة، أو نقص وزن غير مفسر، أو طفل لا ينمو جيدا، أو ترقق عظام مبكر، أو قريب من الدرجة الأولى مصاب. اذكر كل أعراضك حتى التي تبدو بعيدة عن البطن، وقل بوضوح إن كنت قد خففت الخبز مؤخرا.

بعض الأعراض لا تحتمل انتظار موعد عادي. نقص الوزن غير المفسر، والدم في البراز، والقيء الذي لا يتوقف، والألم الشديد في البطن، وعلامات الجفاف تحتاج إلى رعاية طبية سريعة. هذه الأعراض قد تكون لأسباب كثيرة غير الداء البطني، وبعضها خطير. والمريض المشخص منذ سنوات الذي يسوء حاله فجأة رغم التزامه الصارم بالحمية يحتاج إلى مراجعة عند المختص، لأن هناك مضاعفات نادرة يجب استبعادها.

المصادر

• Singh P, Arora A, Strand TA et al: Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis, Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 2018
• El-Metwally A, Toivola P, AlAhmary K et al: The Epidemiology of Celiac Disease in the General Population and High-Risk Groups in Arab Countries: A Systematic Review, BioMed research international, 2020
• Safi MA: Celiac disease among at-risk individuals in Saudi Arabia, Saudi medical journal, 2019
• Aljulifi MZ, Mahzari M, Alkhalifa L et al: The prevalence of celiac disease in Saudi patients with type 1 diabetes mellitus, Annals of Saudi medicine, 2021
• Stefanelli G, Viscido A, Longo S et al: Persistent Iron Deficiency Anemia in Patients with Celiac Disease Despite a Gluten-Free Diet, Nutrients, 2020
• NHS: Coeliac disease, diagnosis
• Coeliac UK: Getting diagnosed