التهاب اللوزتين والتهاب الحلق العقدي: كيف تفرق بين الفيروسي والبكتيري، ومتى يكون المضاد الحيوي ضروريا فعلا

هل التهاب حلقي فيروسي أم بكتيري؟

الأرجح أنه فيروسي. الأغلبية الكبيرة من التهابات الحلق، ومنها معظم حالات «التهاب اللوز»، تسببها الفيروسات نفسها التي تسبب الزكام والإنفلونزا. وتأتي عادة مع سعال أو سيلان في الأنف أو بحة في الصوت أو احمرار في العينين، وتهدأ وحدها خلال أسبوع تقريبا. والمضاد الحيوي لا يفعل لها شيئا. أما العدوى البكتيرية التي يهتم بها الأطباء فهي التهاب الحلق العقدي (Strep throat)، الذي تسببه المكورات العقدية من المجموعة أ (Group A Streptococcus)، وتعرف أيضا باسم العقدية المقيحة (Streptococcus pyogenes). وهي أشيع عند الأطفال واليافعين بين 5 و15 سنة تقريبا، وأقل بكثير عند الكبار.

التهاب اللوزتين (Tonsillitis) يعني ببساطة أن اللوزتين ملتهبتان، وهما الكتلتان اللحميتان في مؤخرة الحلق. إنه وصف للحالة لا تحديد لسببها، والفيروسات والبكتيريا كلاهما قد يسببه. اللوزتان المحمرتان المتورمتان المغطاتان بنقاط بيضاء تثيران قلق الأهل، لكن الفيروس قد يسبب هذا المنظر أيضا، ومنه فيروس داء كثرة الوحيدات أو «حمى التقبيل». لذلك لا يكفي شكل الحلق وحده لاتخاذ قرار المضاد الحيوي.

دراسة أجريت عام 2023 في الدمام بالمنطقة الشرقية في السعودية تعطي فكرة عن الأرقام الحقيقية. أجرى الأطباء الفحص السريع للعقديات على 469 طفلا وبالغا راجعوا مراكز الرعاية الأولية أو قسم إسعاف الأطفال بأعراض تنفسية. كانت النتيجة إيجابية عند 4.1% فقط من المجموع. وفي مراكز الرعاية الأولية لم تتجاوز النسبة 0.6%، مقابل 14% من الأطفال في قسم الإسعاف. أي أن معظم من يدخلون العيادة بألم في الحلق ليست لديهم عدوى عقدية.

علامات ترجح الالتهاب العقدي: مقياس سنتور ومقياس FeverPAIN

يستعمل الأطباء أنظمة نقاط بسيطة لتقدير احتمال أن يكون التهاب الحلق عقديا. أشهرها مقياس سنتور (Centor score)، الذي يعطي نقطة واحدة لكل من: حرارة تتجاوز 38 درجة مئوية، وغياب السعال، وتضخم الغدد اللمفاوية في مقدمة الرقبة مع ألمها عند اللمس، وتورم اللوزتين أو وجود قيح عليهما. وهناك نسخة معدلة تسمى مقياس ماك آيزك (McIsaac score)، تضيف نقطة للأطفال بين 3 و14 سنة وتنقص نقطة لمن تجاوزوا 45 سنة. أما مقياس FeverPAIN المستعمل كثيرا في بريطانيا فيحسب الحرارة خلال اليوم الأخير، والقيح على اللوزتين، والمراجعة خلال ثلاثة أيام من البداية، والتهاب اللوزتين الشديد، وغياب السعال والرشح.

النقاط القليلة تجعل العدوى العقدية مستبعدة، ومعظم الإرشادات تقول إنه لا حاجة لمضاد حيوي ولا لفحص. أما النقاط العالية فترفع الاحتمال، لكنها تخطئ في نسبة لا بأس بها من الحالات. ففي دراسة الدمام كانت أعلى نسبة إيجابية عند من حصلوا على العلامة القصوى 5، ومع ذلك لم تتجاوز 33.3% منهم. ولذلك خلص الباحثون إلى أن من يحصل على نقطتين أو أكثر يحتاج فحصا مؤكدا لا مضادا حيويا تلقائيا.

وبعض العلامات ترجح الفيروس. السعال، وسيلان الأنف أو انسداده، وبحة الصوت، واحمرار العينين وحكتهما، وتقرحات الفم، والإسهال، كلها تجعل العدوى العقدية أقل احتمالا. أما التهاب الحلق المصحوب بطفح أحمر ناعم خشن الملمس كورق الزجاج، غالبا على الرقبة والصدر، فقد يكون الحمى القرمزية (Scarlet fever)، وهي عدوى عقدية مع طفح وتحتاج إلى طبيب.

الفحص السريع للعقديات ومسحة الحلق: ماذا تتوقع؟

فحص المستضد السريع (Rapid antigen detection test)، المعروف بالفحص السريع للعقديات، يبحث عن بروتينات البكتيريا العقدية في مسحة تؤخذ من مؤخرة الحلق. تستغرق المسحة ثواني وقد تسبب شعورا قصيرا بالغثيان، لكنها غير مؤلمة. وتظهر النتيجة عادة خلال 10 إلى 15 دقيقة وأنت ما زلت في العيادة. وحين تكون النتيجة إيجابية فهي موثوقة جدا، وقد أبرز باحثو الدمام دقتها العالية وسيلة لتجنب وصف مضادات حيوية لا لزوم لها.

النتيجة السلبية عند بالغ أعراضه فيروسية واضحة تكفي عادة. أما عند الأطفال فبعض الأطباء يرسلون مسحة ثانية لزرع الحلق (Throat culture)، وفيه تنمى البكتيريا في المختبر يوما أو يومين، لأن الفحص السريع قد يفوته بعض الحالات أحيانا. وإن لم يتوفر الفحص السريع في المركز الصحي القريب منك، فاسأل إن كان ممكنا إرسال مسحة إلى مختبر. وانتظار النتيجة يوما أو يومين آمن لمعظم الناس، لأن التأخر القصير في بدء العلاج لا يلغي الوقاية من الحمى الروماتيزمية.

لا تأخذ مضادا حيويا موجودا في البيت قبل المسحة. فجرعة أو جرعتان قد تكفيان لجعل النتيجة سلبية كاذبة، فتبقى أنت والطبيب في حيرة. وإن كنت قد بدأت أحدها فعلا، فأخبر الطبيب باسمه ومتى أخذته.

لماذا يشترى المضاد الحيوي لكل التهاب حلق تقريبا، ولماذا يضر ذلك؟

في كثير من بلادنا يرتبط التهاب الحلق بالمضاد الحيوي ارتباطا شبه تلقائي. فالمضاد الحيوي يباع دون وصفة، والصيدلي هو أول عامل صحي تراه العائلة وأحيانا الوحيد، والاعتقاد شائع بأن «التهاب اللوز لازم له مضاد» أو «إبرة بنسلين». وقد قاس باحثون هذا الأمر عام 2025 في بورتسودان. زار مريض متدرب يمثل دور المريض 113 صيدلية وشكا من التهاب حاد في الحلق. فصرف له مضاد حيوي دون وصفة في 80.5% من الزيارات، وكان الأزيثرومايسين (Azithromycin) يمثل 76.1% من المضادات التي صرفت.

ووصفات الأطباء ليست بعيدة عن ذلك. فمراجعة لوصفات موظفين في بيروت الكبرى وجدت أن 94.6% من البالغين الذين شخصوا بالتهاب البلعوم الحاد (Acute pharyngitis) أعطوا مضادا حيويا، وكان نحو ثلثها من المضادات واسعة الطيف مثل السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الفلوروكينولونات، وهي ليست الخيار الأول لالتهاب الحلق.

لهذا أهمية لثلاثة أسباب. الالتهاب الفيروسي لا يستفيد شيئا، بينما قد يسبب المضاد إسهالا وطفحا وتحسسا. والإفراط في الاستعمال يولد بكتيريا مقاومة، والأزيثرومايسين خصوصا يفقد فعاليته ضد العقديات حين يستعمل بكثرة. والمضاد الذي يؤخذ أياما قليلة ثم يترك، وهذا شائع حين يشترى دون استشارة، قد يهدئ أعراض عدوى عقدية حقيقية دون أن يقضي على البكتيريا. ويبقى البنسلين والأموكسيسيلين (Amoxicillin) الخيار الأول المعتاد للالتهاب العقدي المؤكد، لأن العقديات من المجموعة أ لم تكتسب مقاومة للبنسلين.

حين يتأكد الالتهاب العقدي: لماذا يجب إكمال العلاج؟

إذا أكد الفحص وجود العقديات فالمضاد الحيوي مفيد فعلا. إنه يقصر المرض يوما أو نحوه، ويقلل احتمال نقل العدوى، ويخفض خطر المضاعفات مثل خراج اللوزة، والأهم من كل ذلك أنه يقي من الحمى الروماتيزمية. والخيار الأول المعتاد هو البنسلين في (Penicillin V) أو الأموكسيسيلين بالفم. وتنصح كثير من الإرشادات بمدة علاج تقارب عشرة أيام لالتهاب الحلق العقدي، والمدة التي يصفها طبيبك هي المدة التي يجب أن تلتزم بها. ولمن لديه تحسس من البنسلين يختار الطبيب بديلا مناسبا.

الإغراء الكبير هو التوقف حين يتحسن الحلق، غالبا بعد يومين أو ثلاثة. وهذا بالضبط هو الوقت الذي قد تبقى فيه البكتيريا في اللوزتين. والعلاج الناقص من أسباب عودة الالتهاب العقدي، وفي الأماكن التي ما زالت الحمى الروماتيزمية تظهر فيها، يضيع العلاج الناقص الحماية التي وصف المضاد من أجلها. وإن جعلت الآثار الجانبية الاستمرار صعبا، فكلم الطبيب أو الصيدلي بدل أن تتوقف من تلقاء نفسك.

يتوقف المصاب بالتهاب الحلق العقدي عن نقل العدوى بعد نحو 24 ساعة من المضاد الحيوي المناسب. ويستطيع الطفل عادة العودة إلى المدرسة بعد يوم كامل من العلاج وزوال الحرارة. وإن أصيب أحد أفراد العائلة بألم في الحلق في الأيام التالية، فليفحص بدل أن يعطى ما تبقى من حبوب أخيه.

الحمى الروماتيزمية وأمراض القلب الروماتيزمية: لماذا تؤخذ العقديات بجدية

عند عدد قليل من الناس، وغالبا من الأطفال، قد يتبع التهاب الحلق العقدي غير المعالج بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع ما يسمى الحمى الروماتيزمية (Rheumatic fever). وهي ليست عدوى في القلب، بل رد فعل مناعي: دفاعات الجسم التي تهيأت لمهاجمة العقديات تهاجم أنسجة الجسم نفسه. وقد تسبب حرارة، وآلاما وتورما في المفاصل ينتقل من مفصل إلى آخر، وطفحا، وحركات لا إرادية متقطعة تسمى «الرقص»، والتهابا في القلب. والنوبات المتكررة تترك ندبات على صمامات القلب، وهذه هي أمراض القلب الروماتيزمية (Rheumatic heart disease)، التي قد تؤدي إلى قصور القلب والسكتة الدماغية والحاجة إلى جراحة الصمامات عند شباب في مقتبل العمر.

بحسب منظمة الصحة العالمية، أمراض القلب الروماتيزمية هي أشيع مرض قلبي مكتسب عند من هم دون الخامسة والعشرين. وتصيب نحو 55 مليون شخص في العالم، وتسبب نحو 360,000 وفاة كل عام، معظمها في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. وقد اختفت إلى حد كبير من البلدان الغنية، لكنها لم تختف من منطقتنا.

ففي مصر فحصت دراسة نشرت عام 2023 قلوب 1,560 تلميذا بين 6 و18 سنة في محافظات شرق البلاد بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو)، ووجدت مرضا قلبيا روماتيزميا مؤكدا عند 2.3% منهم، وكان قلس الصمام التاجي أكثر الإصابات شيوعا. وفي السودان تعد أمراض القلب الروماتيزمية السبب الأول لأمراض القلب المكتسبة عند الأطفال والشباب، وقد أصدرت وزارة الصحة الاتحادية بالتعاون مع المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية إرشادات وطنية مبسطة عام 2023. وهي تنصح العاملين في الرعاية الأولية بمعاملة التهاب الحلق الخالي من الأعراض الفيروسية عند الأطفال في سن المدرسة على أنه بكتيري، وببدء البنسلين الوقائي فور الاشتباه بالحمى الروماتيزمية.

من أصيب بالحمى الروماتيزمية يحتاج عادة إلى حقن بنسلين وقائية منتظمة لسنوات لمنع النوبات الجديدة. وإن ظهر على طفلك ألم في المفاصل أو ضيق في النفس أو حركات غريبة بعد أسابيع من التهاب في الحلق، فأخبر الطبيب بقصة التهاب الحلق، لأن هذه المعلومة قد تغير التشخيص.

كيف تخفف ألم الحلق في البيت؟

سواء كان السبب فيروسا أو عقديات، فالإجراءات المنزلية نفسها تخفف الألم. اشرب كثيرا حتى لو كان البلع مؤلما، لأن الجفاف يجعل كل شيء أسوأ. المشروبات الباردة والأطعمة الطرية مثل اللبن والشوربة والمهلبية والبوظة أسهل غالبا من الأطعمة الساخنة أو الحارة أو المقرمشة. والباراسيتامول (Paracetamol) أو الإيبوبروفين (Ibuprofen)، حسب تعليمات العلبة، يخففان الألم والحرارة ويسهلان الأكل والشرب.

الغرغرة بماء دافئ مع ملح قد تريح الحلق عند الكبار والأطفال الأكبر سنا القادرين على الغرغرة دون البلع. والمشروبات الدافئة مع العسل والليمون تريح كثيرين، لكن العسل ممنوع تماما على الرضع دون السنة. وأقراص الاستحلاب وبخاخات الحلق المخدرة قد تخفف الألم لبعض الوقت، لكنها لا تناسب الأطفال الصغار.

معظم التهابات الحلق الفيروسية تتحسن خلال ثلاثة إلى سبعة أيام. راجع الطبيب إن كان الألم يزداد بعد ثلاثة أو أربعة أيام، أو كانت الحرارة عالية ومستمرة، أو صار التهاب الحلق يتكرر، أو كانت مناعتك ضعيفة. ومن يأخذ أدوية قد تخفض كريات الدم البيضاء، مثل بعض أدوية الغدة الدرقية والروماتيزم والسرطان، عليه أن يفحص التهاب الحلق المصحوب بحرارة بسرعة.

علامات الخطر: خراج اللوزة وطوارئ الحلق الأخرى

أحيانا يؤدي التهاب اللوزتين إلى تجمع قيح بجانب اللوزة، يسمى الخراج حول اللوزة (Peritonsillar abscess) أو «الذبحة». وهو يصيب جهة واحدة عادة. يصبح الألم شديدا ومن جهة واحدة، ويصعب بلع حتى اللعاب، ويبدو الصوت مكتوما كأن في الفم لقمة ساخنة، وقد يصعب فتح الفم كاملا. هذا الخراج يحتاج علاجا في المستشفى، غالبا بتفريغ القيح مع المضاد الحيوي، ولن يهدأ بالحبوب في البيت.

وهناك التهابات حلق خطيرة أخرى قد تمتد إلى الأنسجة العميقة في الرقبة أو تسبب تورما في مجرى التنفس نفسه. عند الطفل تعد سيلان اللعاب، والانحناء إلى الأمام ليتنفس، وصوت حاد عند الشهيق، ورفض البلع، علامات خطر تحتاج إسعافا فوريا. لا تحاول فتح فم طفل يجد صعوبة في التنفس لتنظر في حلقه، فقد يزيد ذلك الحالة سوءا. أبقه هادئا وجالسا واتجه إلى المستشفى.

والجفاف الشديد، وتصلب الرقبة مع الحرارة، والطفح الذي لا يختفي عند الضغط عليه، أسباب أيضا لطلب المساعدة العاجلة، لأنها قد تشير إلى عدوى تجاوزت الحلق.

متى يفكر الطبيب في استئصال اللوزتين؟

كانت عملية استئصال اللوزتين (Tonsillectomy) تقترح بسهولة كبيرة في الماضي، وما زال كثير من الأهل في منطقتنا يسمعون عبارة «لازم نشيل اللوز» بعد نوبتين أو ثلاث. لكن الأدلة الحالية تدعم نهجا أكثر انتقائية. فقد خلصت مراجعة منهجية وتوافق دولي نشرا عام 2023 حول التهاب اللوزتين المتكرر إلى أن الجراحة فعالة جدا لمن أصيب بسبع نوبات أو أكثر عولجت بشكل صحيح خلال السنة الأخيرة، أو خمس نوبات أو أكثر في كل من السنتين الأخيرتين، أو ثلاث نوبات أو أكثر في كل من السنوات الثلاث الأخيرة.

وتنصح المراجعة نفسها بعد النوبات بدقة وتسجيل مدى تأثير كل منها على الحياة اليومية والمدرسة أو العمل، لأن الذاكرة تميل إلى المبالغة. ومن الأسباب الأخرى التي تدفع الطبيب للتفكير في الجراحة تكرار خراج اللوزة، وعند الأطفال لوزتان كبيرتان تسدان التنفس ليلا فيظهر شخير عال مع توقفات في التنفس ونوم مضطرب ونعاس في النهار.

استئصال اللوزتين عملية شائعة لكنها ليست بسيطة. الألم بعدها كبير لأسبوع أو أكثر، وهناك خطر صغير للنزف في الأيام التالية، وهذا سبب لأن تبقى قريبا من مستشفى أثناء فترة التعافي. وكثير من الأطفال تقل عندهم التهابات الحلق مع تقدمهم في العمر حتى دون جراحة، لذلك تكون فترة من المراقبة الدقيقة معقولة في حالات كثيرة.

المصادر

• World Health Organization: Rheumatic heart disease fact sheet
• Al-Baghli NA, Al Saif A, Al Dorazi SA et al: Prevalence of Positive Rapid Antigen Detection Test for Group A Streptococcus Among Patients With Respiratory Symptoms in Eastern Province, Kingdom of Saudi Arabia, Cureus, 2023
• Fareed A, Saleh O, Maklady F et al: Screening for the prevalence of rheumatic heart disease among school children in Egypt, Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.), 2023
• Ali Sulafa KM, Karrar ZA, Elkurdufani N et al: Sudan's rheumatic fever and rheumatic heart disease guidelines: a simplified approach in an endemic country, Frontiers in cardiovascular medicine, 2024
• Hamadouk RM, Ibrahim OM, Ahmed MT et al: Non-Prescription Dispensing of Antibiotics in Community Pharmacies in Port Sudan: A Simulated Patient Study Using a Sore Throat Scenario in a Conflict-Affected Setting, Integrated pharmacy research & practice, 2026
• Lakkis NA, Alameddine R, Issa HG et al: Prescribing antibiotics in adults with respiratory tract infections in Lebanon, International journal of clinical practice, 2021
• Guntinas-Lichius O, Geißler K, Mäkitie AA et al: Treatment of recurrent acute tonsillitis-a systematic review and clinical practice recommendations, Frontiers in surgery, 2023