الكساح ونقص فيتامين د عند الأطفال: لماذا يعود رغم شمسنا؟

ما هو الكساح ولماذا يحدث في دول شمسها وفيرة؟

الكساح (Rickets) هو مرض يصيب عظام الأطفال في مرحلة النمو ويُسبب ليونتها وتشوهها بدلاً من أن تكون صلبة ومستقيمة. الكساح الغذائي، وهو أكثر الأنواع شيوعاً في منطقتنا، ينتج عن نقص فيتامين د الذي يؤدي إلى انخفاض الكالسيوم المُمتص من الطعام إلى مستويات لا تكفي لبناء العظام بشكل سليم. العظم الناعم ينحني تحت ثقل الجسم ويأخذ أشكالاً مشوهة لا يسهل تصحيحها لاحقاً.

الغريب أن الكساح يظهر في دول كالإمارات والكويت والسعودية التي تتمتع بشمس قوية طوال السنة تقريباً. التناقض ظاهري فقط. فيتامين د يُصنعه الجلد عند التعرض للأشعة فوق البنفسجية من الشمس، لكن معظم الأطفال في المنطقة يقضون غالبية وقتهم في الداخل أو يتحركون من سيارة مكيفة إلى مبنى مكيف. وحتى في الهواء الطلق، تغطية الجلد باللباس أو تطبيق واقي الشمس تُعيق إنتاج الفيتامين.

دراسة أجريت في الإمارات ونُشرت في مجلة Pediatrics International عام 2008 وجدت أن الكساح الغذائي لا يزال يُسجَّل في دول الخليج العربي بمعدلات قابلة للقياس، وأن نقص فيتامين د يعكس في الغالب قلة التعرض للشمس الفعلي وليس غياب الشمس. هذا يجعل المكملات الغذائية ضرورة وقائية وليست رفاهية.

الأم وفيتامين د: الصلة التي كثيراً ما تُغفَل

دراسة نُشرت في مجلة Journal of Pediatrics عام 2005 قارنت مستويات فيتامين د في أمهات الأطفال المصابين بالكساح مقارنةً بأمهات أطفال أصحاء في الإمارات، ووجدت أن الأمهات اللواتي انتهى بهن الأمر بأطفال مصابين بالكساح كانت مستويات فيتامين د لديهن أقل بشكل ملحوظ. هذا يعني أن نقص الأم ينتقل مباشرةً لطفلها.

الرضيع الذي يرضع رضاعة طبيعية يعتمد اعتماداً شبه كامل على ما تتناوله الأم أو ما اختزنته في جسمها خلال الحمل لتأمين فيتامين د عبر الحليب. المشكلة أن حليب الأم يحتوي على كميات ضئيلة جداً من فيتامين د حتى عندما تكون الأم سليمة من النقص. مراجعة منهجية شاملة نُشرت في قاعدة كوكران عام 2020 أكدت أن الرضاعة الطبيعية وحدها لا تُؤمّن احتياج الرضيع من فيتامين د وأن المكمل الإضافي ضروري.

مراجعة شاملة نُشرت في مجلة Bone Reports عام 2018 تناولت وضع فيتامين د في منطقة الشرق الأوسط وشمال أفريقيا ووثّقت انتشاراً واسعاً لنقص فيتامين د بين النساء في سن الإنجاب في المنطقة، وهو ما يجعل الرضع المولودين لهؤلاء الأمهات معرضين لخطر أعلى من نقص الفيتامين في الأشهر الأولى من حياتهم.

علامات الكساح: ما الذي يجب أن تبحث عنه؟

الكساح في بداياته صامت. لا ألم واضح، ولا تشوه مرئي في الغالب. أول الأعراض التي قد يلاحظها الوالدان هي تأخر في الجلوس أو الوقوف أو المشي بالمقارنة مع الأطفال الآخرين في نفس العمر، وضعف عام في عضلات الطفل، أو تعرق مفرط في الرأس خلال الرضاعة. هذه أعراض غير نوعية يشتركها الكساح مع حالات أخرى، وتستحق عرضها على الطبيب.

مع تقدم المرض تظهر علامات أوضح: تضخم ملحوظ في مفاصل المعصمين والكاحلين، وانحناء في عظام الساقين (سواء للداخل وهو ما يُسمى ساق الفرسان O-shaped legs، أو للخارج X-shaped legs)، وبروز في القفص الصدري عند مكان اتصال الأضلاع بالغضاريف يُسمى مسبحة الكساح (rachitic rosary). عند الرضع الصغار قد يظهر تأخر في إغلاق اليافوخ (Fontanelle) أعلى الرأس.

من الأعراض التي تُقلق كثيراً من الأهالي وتأتي بهم للطبيب: تشوه الرأس ليصبح مسطحاً من الخلف (مؤخرة الرأس) أو تأخر ظهور الأسنان. الكساح يؤثر أيضاً على عظام الحوض عند الفتيات مما قد يُسبب مشاكل لاحقاً في سن البلوغ أو خلال الولادة. كل هذه الأعراض يمكن تجنبها بالكامل بالوقاية المناسبة.

من هم الأطفال الأكثر عرضة لنقص فيتامين د؟

الرضع الذين يرضعون رضاعة طبيعية دون مكمل فيتامين د هم في القمة من حيث الخطر. دراسة نُشرت في مجلة Paediatrics and International Child Health عام 2024 من أبو ظبي تناولت عوامل الخطر لنقص فيتامين د عند الأطفال في مستشفى ثالثي المستوى، ووجدت أن الرضاعة الطبيعية المفردة دون مكمل كانت من أبرز العوامل المرتبطة بالنقص. الأطفال الذين تُلبس لهم ملابس تُغطي معظم جلدهم ويقضون وقتاً محدوداً في الخارج هم الفئة الثانية.

الأطفال ذوو البشرة الداكنة بطبيعتهم يحتاجون وقتاً أطول في الشمس لإنتاج نفس كمية فيتامين د مقارنةً بالأطفال الأفتح بشرةً. هذا لأن الميلانين (Melanin) الذي يمنح البشرة لونها الداكن يُخفف من كفاءة تحويل الأشعة فوق البنفسجية إلى فيتامين د. في السياق الإقليمي حيث كثير من الأطفال يتمتعون ببشرة داكنة ويقضون وقتاً محدوداً في الخارج، يتضاعف الخطر.

الأطفال المولودون قبل أوانهم لديهم مخازن أقل من فيتامين د عند الولادة لأن الجنين يكتسب غالبية احتياطياته من الأم في الثلث الأخير من الحمل. الطفل المولود في الأسبوع الثلاثين لا يزال في مرحلة التخزين التي انتُزعت منه بتبكير الولادة، وهذا يجعله يحتاج مكملات مبكرة ومراقبة دقيقة.

كيف يُشخَّص نقص فيتامين د والكساح؟

تشخيص نقص فيتامين د يبدأ بقياس مستوى 25-هيدروكسي فيتامين د (25-OH Vitamin D) في الدم. هذا هو الشكل الذي يُخزنه الجسم ويمكن قياسه بدقة، بخلاف الشكل النشط الذي يتقلب بسرعة. المستوى الطبيعي بحسب معظم المراجع هو 50 نانومول/لتر أو أعلى (أي 20 نانوغرام/مل أو أعلى). بين 30 و50 نانومول/لتر يُعد نقصاً نسبياً (Insufficiency)، وتحت 30 نانومول/لتر نقصاً حاداً (Deficiency).

عندما يشتبه الطبيب بالكساح بناءً على الأعراض السريرية، يُضيف إلى التحليل قياس الكالسيوم (Calcium) والفوسفور (Phosphorus) في الدم والبول، وإنزيم الفوسفاتاز القلوي (Alkaline Phosphatase) الذي يرتفع بشكل ملحوظ في الكساح النشط. أشعة سينية للمعصم أو الركبة تُظهر التغيرات المميزة للكساح في نهايات العظام النامية قبل أن تظهر التشوهات الواضحة للعين.

في كثير من المختبرات الصغيرة في المنطقة لا يتوفر قياس فيتامين د بسهولة أو قد يكون مكلفاً. في هذه الحالات يعتمد الطبيب على الصورة السريرية والقياسات الأخرى لاتخاذ قرار علاجي تجريبي، وهو نهج مقبول بالنظر للتكلفة المنخفضة للمكمل مقارنةً بالتحليل.

الجرعات الوقائية لكل مرحلة عمرية

للوقاية لا للعلاج: جميع الرضع الذين يرضعون رضاعة طبيعية يحتاجون 400 وحدة دولية (IU) يومياً من فيتامين د ابتداءً من الأسابيع الأولى بعد الولادة، وتستمر الجرعة حتى يتنوع طعامهم ويشمل مصادر كافية للفيتامين. هذه الجرعة مدعومة بمراجعات منهجية متعددة وهي آمنة تماماً للرضيع.

الأطفال الذين يتناولون حليباً اصطناعياً مدعماً بفيتامين د عادةً ما يحتاجون مكملاً إضافياً فقط إذا كانت الكمية اليومية التي يشربونها أقل من 500-600 مل، لأن الحليب الاصطناعي يحتوي على 40-50 وحدة دولية لكل 100 مل، مما يعني أن الكمية الكافية ترفع المجموع لـ 400 وحدة يومياً. الحسابات الدقيقة يتحقق منها الطبيب أو طبيب الأطفال.

الأطفال الأكبر سناً من سنة إلى 18 سنة يحتاجون عادةً 600 وحدة دولية يومياً إذا كان تعرضهم للشمس محدوداً. في مناطق منطقتنا حيث التعرض الفعلي للشمس ضعيف رغم توفرها، يميل كثير من أطباء الأطفال إلى توصية مكمل منتظم طوال السنة وليس في الشتاء فقط كما يُنصح به في أوروبا.

علاج الكساح الموجود: ما يمكن توقعه

لا تُعطِ طفلك جرعات علاجية عالية من فيتامين د دون وصفة طبيب. فيتامين د من الفيتامينات التي تتراكم في الدهون ويمكن أن تصل إلى مستويات سامة إذا تجاوزت الحد. التسمم بفيتامين د يُسبب ارتفاع الكالسيوم في الدم وهو حالة خطيرة. الجرعات العلاجية الصحيحة يحددها الطبيب بناءً على مستوى الفيتامين في الدم وعمر الطفل.

بعد بدء العلاج بالجرعة الصحيحة، تتحسن مستويات الكالسيوم والفوسفور خلال أسابيع قليلة. العلامات السريرية كالتضخم في المعصم وضعف العضلات تتراجع تدريجياً خلال أشهر. أما التشوهات العظمية كانحناء الساقين، فتحتاج وقتاً أطول: حالات التشوه الخفيف تتحسن بشكل ملحوظ مع العلاج وإعادة النمو، لكن التشوهات الشديدة قد تبقى وتحتاج في بعض الأحيان لتدخل جراحي.

مصادر الغذاء الغنية بفيتامين د محدودة نسبياً لكنها تساهم في مجملها: الأسماك الدهنية كالسلمون والسردين والتونة مصدر ممتاز. صفار البيض والكبدة يحتويان على كميات معتدلة. في بعض الدول يُضاف فيتامين د إلى الحليب والزيوت والعصائر، وهو ما يُسمى التحصين الغذائي (Fortification). تحقق من تفاصيل المنتجات المتاحة في منطقتك.

الوقاية: خطوات عملية في واقع منطقتنا

الوقاية تبدأ قبل الولادة. الأم التي تعرف أنها ناقصة فيتامين د أثناء الحمل ينبغي أن تناقش مع طبيبها تناول مكمل مناسب، وهو ما أكدت عليه المراجعات الطبية الحديثة كحيلة لتحصين الرضيع من الداخل منذ اللحظة الأولى. فيتامين د يعبر المشيمة ويُخزّن في الجنين استعداداً لأشهر الرضاعة الأولى.

التعرض المنتظم للشمس ممكن حتى في مجتمعاتنا، والمقصود ليس الجلوس تحت شمس منتصف النهار. نصف ساعة في الصباح الباكر أو قبل الغروب بساعة مع كشف الساعدين والوجه على الأقل يكفي لأن ينتج الجلد كميات جيدة من الفيتامين. المشكلة الحقيقية هي أن هذا النمط ليس جزءاً من الحياة اليومية في كثير من المدن، وهنا يصبح المكمل الخيار الأكثر واقعية.

شراء مكمل فيتامين د للرضع لا يتطلب وصفة طبية في معظم دول المنطقة وهو متاح بأسعار معقولة. قطرات فيتامين د للأطفال الرضع متوفرة في الصيدليات وسهلة الإعطاء مع الرضعة أو بعدها مباشرةً. الاستمرارية هي مفتاح النجاح: قطرة يومية منتظمة لسنوات أفضل بكثير من جرعات متقطعة أو رمية.

فكرة عملية تساعد الكثيرين: ضع زجاجة القطرات بجانب غرض تستخدمه يومياً كعلبة الحفاضات أو قرب طاولة الإطعام. هذا الربط البصري يذكرك يومياً ويُقلل احتمال النسيان. التسجيل في تطبيق الهاتف أو الرزنامة خيار جيد آخر لمن يفضل التتبع الرقمي.

المصادر

• Chakhtoura M, Rahme M, Chamoun N et al: Vitamin D in the Middle East and North Africa, Bone reports, 2018
• Abuhamad AY, Almasri N, Al Karaghouli Y et al: Vitamin D deficiency and associated demographic risk factors in children at a tertiary hospital in Abu Dhabi, Paediatrics and international child health, 2024
• Tan ML, Abrams SA, Osborn DA et al: Vitamin D supplementation for term breastfed infants to prevent vitamin D deficiency and improve bone health, The Cochrane database of systematic reviews, 2020
• Carpenter TO, Shaw NJ, Portale AA et al: Rickets, Nature reviews. Disease primers, 2017
• Rajah J, Jubeh JA, Haq A et al: Nutritional rickets and z scores for height in the United Arab Emirates: to D or not to D?, Pediatrics international, 2008
• Dawodu A, Agarwal M, Sankarankutty M et al: Higher prevalence of vitamin D deficiency in mothers of rachitic than nonrachitic children, The Journal of pediatrics, 2005
• Wacker M, Holick MF: Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health, Dermato-endocrinology, 2013