داء الليشمانيات: كيف تحمي نفسك من الشكل الجلدي والحشوي الخطير

ما هو داء الليشمانيات وكيف ينتقل؟

داء الليشمانيات (Leishmaniasis) مرض طفيلي تسببه طفيليات مجهرية من جنس الليشمانيا (Leishmania)، تنقلها أنثى ذبابة الرمل الصغيرة (Phlebotomus) في المنطقة العربية. هذه الذبابة صغيرة جداً، لا تتجاوز ثلاثة ملليمترات في الطول، وتطير بصمت تقريباً، وكثيراً ما لا يشعر الإنسان بلدغتها.

الذبابة تنشط في ساعات الغروب والفجر وطوال الليل، وتفضل البيئات الجافة والدافئة كالتربة الترابية وشقوق الجدران ومخازن الحبوب والحظائر. تنتشر في مناطق واسعة من المشرق العربي والمغرب والسودان واليمن. دراسة نشرت عام 2022 في مجلة Frontiers in Microbiology وثّقت تنامي انتشارها في الشرق الأوسط بسبب النزاعات والنزوح الداخلي الذي يدفع مجتمعات إلى مناطق موبوءة دون مناعة مكتسبة.

الطفيلي يعيش في دم بعض الثدييات كالقوارض والكلاب التي تعمل خزاناً طبيعياً له. الذبابة تمتص الدم المصاب، يتكاثر الطفيلي بداخلها، ثم تحقنه في الجلد أثناء لدغتها التالية لإنسان. لهذا السبب لا ينتقل المرض بالتلامس مع المريض، ولا بالأكل أو الشرب المشترك.

الشكل الجلدي مقابل الشكل الحشوي: فرق بالغ الأهمية

داء الليشمانيات ليس مرضاً واحداً بل طيف من الأشكال السريرية تختلف في درجة خطورتها. الشكل الأكثر شيوعاً في بلادنا هو الشكل الجلدي (Cutaneous Leishmaniasis)، المعروف شعبياً في سوريا والعراق والأردن بـ'حبة حلب' أو 'حبة الشرق'. يُحدث قرحة جلدية في المكان الذي لدغته الذبابة، غالباً على الوجه أو الذراعين أو الساقين.

القرحة تبدأ كحبة صغيرة ثم تتفتح وتتقرح وتبقى شهوراً بل أحياناً سنة أو أكثر قبل أن تلتئم تلقائياً. في الغالب تترك ندبة. هذا الشكل لا يُهدد الحياة لكن قرحة على الوجه قد تسبب تشوهاً نفسياً واجتماعياً خاصة عند الأطفال والنساء، وهو ما يجعل العلاج مهماً حتى لو لم يكن ضرورياً من الناحية الطبية البحتة.

الشكل الحشوي (Visceral Leishmaniasis) أو ما يُسمى كالا ازار (Kala-azar) هو الصورة الأخطر بلا منازع. فيه يتغلغل الطفيلي في الدم ويصيب الطحال والكبد ونخاع العظم. دون علاج، معدل الوفيات يبلغ 100 بالمئة تقريباً. ينتشر هذا الشكل بشكل رئيسي في السودان واليمن وبعض مناطق شرق أفريقيا. ما يزيد الأمر تعقيداً أن الأعراض الأولى للشكل الحشوي تشبه كثيراً الملاريا أو التيفوئيد أو الحمى غير المحددة، مما يؤخر تشخيصه ويرفع خطر وصوله لمرحلة متقدمة.

أعراض الشكل الجلدي: كيف تبدو الإصابة؟

الشكل الجلدي يبدأ بعد أسابيع إلى أشهر من اللدغة، وهذه الفترة الطويلة تجعل كثيراً من المصابين لا يربطون ظهور القرحة بلدغة قديمة لا يتذكرونها. تبدأ الإصابة كنتوء أحمر صغير يشبه حبة عادية، ثم يكبر ويرتفع ثم يتقرح في المركز مع حواف مرتفعة مميزة.

القرحة عادة غير مؤلمة أو أقل إيلاماً مما يُتوقع بحجمها. قد تفرز إفرازات صفراء أو تجف وتتقشر. بعض القرح تُشفى دون علاج خلال ستة أشهر إلى سنة، لكن تترك ندبة دائمة. قرحة على الوجه، خاصة قرب الأنف أو الأذن، تستدعي العلاج لمنع التشوه والامتداد للأغشية المخاطية. إهمال قرحة الوجه قد يتطور إلى الشكل الجلدي المخاطي الذي يُدمر الغضروف في الأنف والحنجرة ويسبب تشوهاً دائماً.

الشكل الجلدي لا يُسبب عادة حمى أو أعراضاً جهازية ما لم تُصب القرحة بعدوى بكتيرية ثانوية. إذا أحسست بألم متزايد أو رأيت احمراراً منتشراً حول القرحة وحمى، فهذا يعني إصابة بكتيرية تستدعي المضادات الحيوية إضافة إلى علاج الليشمانيا. لهذا السبب لا يُنصح بمحاولة معالجة القرحة بنفسك أو بوصفات شعبية غير موثوقة، وإنما تُعرَض على طبيب ليحدد الخطة المناسبة.

أعراض الشكل الحشوي: متى يصبح المرض خطيراً؟

الشكل الحشوي أخطر بكثير ويتطور ببطء على مدى أشهر. الأعراض تشمل حمى متكررة تأتي وتذهب، وفقدان الوزن التدريجي، وتضخم الطحال الذي قد يصبح ضخماً جداً حتى يُحسس من تحت الضلوع، وتضخم الكبد. يُصاحب ذلك فقر دم شديد يجعل المريض شاحباً ومنهكاً، وضعف جهاز المناعة يجعله عرضة لعدوى أخرى.

كيف تحمي نفسك من لدغة ذبابة الرمل؟

لا يوجد حتى اليوم لقاح بشري معتمد لداء الليشمانيات رغم عقود من الأبحاث. الوقاية الشخصية هي الدرع الوحيدة المتاحة. ذبابة الرمل صغيرة بما يكفي لتمر عبر فتحات الناموسية العادية، لذلك تحتاج إلى ناموسية خاصة ذات فتحات شبكية أدق (حجم الشبكة 1.5 ملليمتر أو أقل) أو ناموسية معالجة بمبيد حشري.

مواد طرد الحشرات المحتوية على DEET بنسبة 20 بالمئة أو أكثر، أو تلك المحتوية على Permethrin تُعطى أفضل حماية على الجلد المكشوف والملابس. الارتداء المناسب مهم: ملابس فاتحة اللون طويلة الأكمام والسيقان خلال ساعات الغروب والفجر واستخدام جوارب إضافية إذا كنت في بيئة ريفية تعشش فيها الذبابة.

ذبابة الرمل تفضل البيئات القريبة من التربة وشقوق الجدران والمخازن والمواقع الريفية. النوم في غرفة مكيفة مغلقة النوافذ يقلل التعرض بشكل كبير. إذا كنت مضطراً للنوم في الهواء الطلق أو في بيت ريفي تقليدي، فالناموسية المعالجة بالبرميثرين هي الخيار الأساسي.

رش جدران المنزل من الداخل والخارج بمبيد حشري مثبّت (Residual spray) يقلل أعداد الذباب في المنطقة المحيطة. هذا الإجراء يُنفّذ من قِبَل برامج الصحة العامة في المناطق الموبوءة، ولكن إذا لم يكن متاحاً يمكنك استخدام البخاخات المنزلية المتاحة في الصيدليات مع التهوية الجيدة. التركيبات المحتوية على البيريثرويد (Pyrethroid) آمنة للاستخدام المنزلي ومؤثرة على ذبابة الرمل.

تشخيص الليشمانيات: كيف يتأكد الطبيب؟

لتشخيص الشكل الجلدي، يأخذ الطبيب عادة مسحة أو خزعة صغيرة من حافة القرحة ويفحصها تحت المجهر بحثاً عن طفيلي الليشمانيا الذي يظهر داخل خلايا الجهاز المناعي بشكل مميز. كذلك يمكن استخدام اختبار الجلد المسمى اختبار مونتنيغرو الذي يكشف استجابة المناعة للطفيلي، أو تحليل الـPCR الأدق لكنه غير متاح في كل المراكز في المنطقة.

لتشخيص الشكل الحشوي، يُجري الطبيب اختبار الأجسام المضادة في الدم (اختبار rK39 السريع) وهو دقيق وسريع ومتاح في كثير من المناطق الموبوءة ويعطي نتيجة في دقائق. يُضاف إلى ذلك صورة الدم الكاملة التي تُظهر فقر الدم وانخفاض كريات الدم البيضاء والصفائح الدموية. في الحالات الصعبة أو غير الواضحة يُلجأ لأخذ عينة من نخاع العظم وهو التشخيص الأكيد والأكثر دقة.

التشخيص المبكر يُحدث فارقاً كبيراً في نتيجة العلاج. في السودان واليمن، وثّقت دراسات أن كثيراً من حالات الشكل الحشوي تصل متأخرة بسبب غياب الوعي بأعراض المرض الخفية وبطء تطوره. إذا كنت في منطقة موبوءة وعندك حمى متكررة غير مفسَّرة مع تعب لأسابيع، لا تنتظر وطلب تحليل الأجسام المضادة للكشف عن الليشمانيا هو الخطوة الأولى.

ما هو العلاج المتاح؟

للشكل الجلدي، يعتمد قرار العلاج على حجم القرحة وموضعها وعدد الإصابات وأنواع الطفيلي المسببة. القرح الصغيرة البعيدة عن الوجه قد تُراقَب فقط وتُترك تشفى تلقائياً. لكن القرح الكبيرة أو تلك على الوجه تستدعي علاجاً موضعياً بالحرارة أو الزرنيخ الخماسي التكافؤ (Pentavalent Antimony) حقناً في وحول القرحة، أو علاجاً جهازياً.

للشكل الحشوي (كالا ازار)، يعتمد العلاج الأول في معظم دول المنطقة على الأمفوتريسين ب الدهنية (Liposomal Amphotericin B) أو مركبات الأنتيمون الخماسي التكافؤ. معدلات الشفاء مرتفعة جداً عند التشخيص المبكر وإتمام الدورة الكاملة. دراسة نشرت في مجلة Infectious Disease Clinics of North America عام 2012 أكدت أن الشفاء التام ممكن في أكثر من 90 بالمئة من حالات كالا ازار إذا عُولجت بالمواد الصحيحة في الوقت المناسب.

لا توقف العلاج مبكراً ولو تحسنت الأعراض. التوقف المبكر يمنح الطفيلي فرصة لإعادة الانتشار وتطوير مقاومة للأدوية. إتمام الدورة كاملة تحت إشراف طبي هو المعيار. بعد إتمام العلاج، يتابع الطبيب المريض لأسابيع للتأكد من التعافي الكامل وعدم الانتكاسة.

الليشمانيا وضعف المناعة: خطر إضافي

الأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة بسبب الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري (HIV) أو يتلقون علاجاً مثبطاً للمناعة بعد زراعة الأعضاء أو بسبب الأدوية المستخدمة في علاج أمراض المناعة الذاتية كالكورتيزون طويل الأمد، هم في خطر أعلى بكثير للإصابة بالشكل الحشوي الحاد. الطفيلي قد يكون موجوداً في الجسم خاملاً منذ سنوات ثم يتفجر حين يضعف الجهاز المناعي.

في هؤلاء المرضى، قد تتفجر عدوى قديمة كانت خاملة وتتحول إلى شكل حشوي نشط. كما أن الاستجابة للعلاج قد تكون أبطأ والانتكاسات أكثر. إذا كنت تتلقى دواءً مثبطاً للمناعة وعشت أو زرت منطقة موبوءة، أخبر طبيبك بذلك وناقش معه الاحتياطات الإضافية اللازمة. قد يُوصي طبيبك بفحص دم خاص للبحث عن الطفيلي قبل أن تبدأ أي عرض.

الليشمانيا في سياق النزاعات والتهجير

النزاعات المسلحة تُضاعف معدلات داء الليشمانيات بشكل ملحوظ، لأسباب مترابطة: النزوح يدفع مجتمعات حضرية إلى مناطق ريفية لا يملكون مناعة مكتسبة ضد طفيلياتها. البنية التحتية المدمرة تعني غياب الصرف الصحي وتراكم الأنقاض التي تُوفر بيئات تكاثر مثالية للذباب. انهيار الخدمات الصحية يجعل التشخيص والعلاج شبه متعذر في مناطق النزاع.

سوريا شهدت موجات تفشٍّ واسعة خلال سنوات الحرب، وتضاعفت فيها حالات حبة حلب في مخيمات اللاجئين. درس باحثون نشروا نتائجهم في مجلات متخصصة هذا الارتباط بين النزاع والليشمانيا وأكدوا أن حملات الوقاية والرصد الوبائي تنهار أول ما تنهار في المناطق المنكوبة، مما يجعل الجهود الفردية للوقاية الشخصية أكثر أهمية حين تغيب الجهود المؤسسية. الوعي بالمرض والوقاية الذاتية يحلان محل الحملات المؤسسية حين تنهار البنى التحتية.

إذا كنت مقيماً في منطقة نزاع أو تعيش في مخيم أو تسكن في بناء مؤقت غير محكم، فالعناية بالناموسية المعالجة بالمبيد والمراهم الطاردة للحشرات تبقى الخيار الأفضل المتاح لك بشكل مستقل عن أي برامج صحية رسمية. سد الشقوق في الجدران ووضع شبكة ناعمة على النوافذ والأبواب يساعد في تقليل دخول الذباب.

المصادر

• Knight CA, Harris DR, Alshammari SO et al: Leishmaniasis: Recent epidemiological studies in the Middle East, Frontiers in microbiology, 2022
• Jacobson RL: Leishmaniasis in an era of conflict in the Middle East, Vector borne and zoonotic diseases (Larchmont, N.Y.), 2011
• van Griensven J, Diro E: Visceral leishmaniasis, Infectious disease clinics of North America, 2012
• Kumosani TA, Al-Bogami TJ, Barbour EK et al: Leishmaniasis prevalence, awareness and control in Saudi Arabia, African health sciences, 2022
• Daga MK, Rohatgi I, Mishra R et al: Leishmaniasis, Indian journal of critical care medicine, 2021
• World Health Organization: Leishmaniasis fact sheet