PT وINR وaPTT: كيف تقرأ تحاليل تخثر دمك

ما الذي تقيسه تحاليل تخثر الدم؟

عندما تتعرض لجرح، يمر جسمك بسلسلة دقيقة من التفاعلات الكيميائية تسمى سلسلة التخثر (Coagulation cascade)، هدفها تكوين جلطة تسد الجرح وتوقف النزيف. هذه السلسلة تسير عبر مسارين رئيسيين يلتقيان في النهاية لتكوين الجلطة. تحاليل التخثر تقيس كفاءة هذا النظام وتكتشف ما إذا كان هناك خلل في أحد مكوناته.

PT أو زمن البروثرومبين (Prothrombin Time) يقيس سرعة عمل المسار الخارجي للتخثر، وهو المسار الذي يشمل العوامل المعتمدة على فيتامين K، وهي نفس العوامل التي يؤثر عليها دواء الوارفارين. أما aPTT أو زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (activated Partial Thromboplastin Time) فيقيس المسار الداخلي، وهو أكثر حساسية للهيبارين الذي يعطى في المستشفى عبر الوريد.

INR أو النسبة الدولية المعيارية (International Normalized Ratio) ليس تحليلا مستقلا، بل هو طريقة حسابية لتوحيد نتيجة PT بين المختبرات المختلفة. قبل اختراع INR، كانت نتيجة PT تختلف من مختبر لآخر باختلاف الكاشف المستخدم. أشار باحثو المختبرات في دراسة نُشرت عام 2021 في مجلة International Journal of Laboratory Hematology إلى أن INR جاء حلا لهذه المشكلة، مما يعني أن INR 2.5 في مختبر الرياض يعني نفس الشيء في مختبر القاهرة أو عمان.

ما هو المعدل الطبيعي لكل تحليل؟

PT الطبيعي يتراوح بين 11 و14 ثانية في معظم المختبرات، لكن هذا الرقم يختلف بحسب نوع الكاشف المستخدم، لذلك اعتمد دائما على المدى المطبوع في ورقة نتيجتك وليس على رقم قرأته في مكان آخر. INR الطبيعي لشخص لا يأخذ مضادات تخثر يقع بين 0.9 و1.1، أي قريب جدا من الواحد الصحيح.

aPTT الطبيعي يقع عادة بين 25 و35 ثانية، وتنبع أهميته كثيرا من استخدامه في مراقبة الهيبارين غير المجزأ الذي يعطى بالوريد في المستشفيات خلال العمليات الجراحية أو لعلاج الجلطات الحادة. كما أنه يكشف نقص بعض عوامل التخثر في حالات النزيف الغير مبرر.

ارتفاع PT أو aPTT يعني أن الدم يستغرق وقتا أطول من المعتاد للتخثر، مما يرفع خطر النزيف. انخفاضها عن المعدل نادر الأهمية السريرية في معظم الأحيان، لكن مراجعة الطبيب دائما هي الخطوة الصحيحة عند أي نتيجة خارج المعدل.

لماذا يأخذ بعض الناس الوارفارين وما هو هدف INR؟

الوارفارين (Warfarin) هو دواء مضاد للتخثر يستخدم لمنع تكون الجلطات عند الأشخاص المعرضين لخطرها. يُوصف لحالات عدة منها الرجفان الأذيني (Atrial fibrillation)، والجلطات الوريدية العميقة (DVT)، والصمة الرئوية (Pulmonary embolism)، وحاملو صمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية. لا يزال الوارفارين دواء أساسيا في المنطقة العربية نظرا لانتشاره وانخفاض تكلفته مقارنة بالأدوية الجديدة.

هدف INR لمرضى الوارفارين يختلف حسب السبب الذي يأخذونه من أجله. لمعظم الحالات كالرجفان الأذيني والجلطات الوريدية، الهدف هو بين 2.0 و3.0. أما لمرضى الصمامات الاصطناعية الميكانيكية فالهدف أعلى: بين 2.5 و3.5. لا تحاول تحديد هدفك بنفسك، فطبيبك هو من يحدد النطاق المناسب لحالتك تحديدا.

الحفاظ على INR ضمن النطاق العلاجي أمر دقيق لأن التوازن بين النزيف والجلطة ضيق. INR منخفض عن الهدف يعني أن الدواء غير كافٍ وقد تتكون جلطة، وINR مرتفع جدا يعني أن مخطر النزيف ارتفع. دراسة نُشرت في مجلة Journal of the American College of Cardiology عام 2011 أكدت أن نسبة الوقت الذي يمضيه INR ضمن النطاق العلاجي تؤثر مباشرة على سلامة المريض من الجلطات ومن النزيف.

ما الذي يؤثر على INR ويجعله يتذبذب؟

فيتامين K هو عنصر أساسي في تصنيع عوامل التخثر، والوارفارين يعمل بالتحديد عن طريق تثبيط هذا الفيتامين. لذلك فإن كمية فيتامين K التي تتناولها مع طعامك تؤثر مباشرة على فعالية الوارفارين وبالتالي على قيمة INR. مراجعة نظامية نشرتها مجلة Medicine عام 2016 أكدت أن التغيرات المفاجئة في تناول الخضروات الورقية الغنية بفيتامين K، كالسبانخ والجرجير والملوخية، هي من أكثر الأسباب شيوعا لخروج INR عن نطاقه.

الأدوية التي تتفاعل مع الوارفارين كثيرة جدا. المضادات الحيوية خاصة من مجموعة الميترونيدازول والكوتريموكسازول والكينولونات ترفع INR بشكل ملحوظ. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية كالإيبوبروفين تزيد خطر النزيف. بعض الأدوية العشبية، خاصة الجنكة وجنسينغ والثوم بجرعات عالية، قد تؤثر هي الأخرى. أخبر طبيبك وصيدلانيك بكل دواء تأخذه قبل بدئه حتى يتحققا من التفاعلات المحتملة.

عوامل أخرى تؤثر على INR تشمل: الأمراض الحادة خاصة التهابات الكبد، والإسهال الشديد، والتغيرات الكبيرة في الوزن، وبعض الأطعمة والمشروبات كعصير الغريب فروت (جريب فروت). الالتزام بجدول المتابعة وإجراء تحليل INR في مواعيده المنتظمة هو السبيل الوحيد للكشف المبكر عن هذه التغيرات.

متى يكون ارتفاع PT أو INR علامة على مشكلة في الكبد؟

الكبد هو المصنع الرئيسي لمعظم عوامل التخثر، خاصة العوامل المعتمدة على فيتامين K وهي العوامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر. عندما يُصاب الكبد بمرض شديد كتليف الكبد (Cirrhosis) أو التهاب الكبد الحاد الوخيم أو فشل الكبد الحاد، يقل إنتاجه لهذه العوامل فيرتفع PT وINR حتى عند شخص لا يأخذ أي دواء مضاد للتخثر على الإطلاق. هذا الارتفاع يختلف عن الارتفاع الناجم عن الوارفارين لأنه لا يستجيب بشكل كامل لإعطاء فيتامين K.

لذلك يعتبر أطباء الكبد PT وINR من المؤشرات المهمة لتقييم وظيفة الكبد ودرجة تلفه، وهما جزء من النظام المستخدم لتصنيف مرضى الكبد وتحديد الأولوية لزرع الكبد. إذا ارتفع INR بشكل تدريجي عند شخص لم يتغير دواؤه، فهذا سبب وجيه لإعادة تقييم وظائف الكبد بالكامل. مريض التهاب الكبد بالتهاب C أو B في مرحلة متقدمة قد يلاحظ ارتفاعا تدريجيا في INR مع مرور السنوات يعكس تراكم التليف.

قصور الكبد ليس السبب الوحيد لارتفاع PT أو aPTT خارج سياق الوارفارين. نقص عوامل التخثر الوراثي كالهيموفيليا يطيل aPTT بشكل رئيسي مع بقاء PT طبيعيا. نقص فيتامين K من الغذاء أو سوء الامتصاص يطيل PT لأن فيتامين K ضروري لتفعيل العوامل المعتمدة عليه. أيضا في حالات نزيف حاد منتشر داخل الأوعية (Disseminated intravascular coagulation) ترتفع كلا التحليلين معا. في كل هذه الحالات، يفسر الطبيب النتيجة في سياق التاريخ الطبي الكامل والأعراض الأخرى وبقية التحاليل.

كيف تستعد لتحليل INR أو PT بشكل صحيح؟

في معظم الأحيان لا يشترط الصيام قبل تحليل PT أو INR أو aPTT. هذه التحاليل تقيس عمل البروتينات في الدم وليس مستويات الجلوكوز أو الدهون التي تتأثر بالأكل. أخبر المختبر أنك على وارفارين عند إجراء التحليل حتى يعاملوا العينة بشكل صحيح ويتنبهوا لأي قيمة خارجة عن المألوف.

أفضل وقت لأخذ تحليل INR هو قبيل موعد الجرعة التالية من الوارفارين وليس بعدها مباشرة، لأن ذلك يعكس المستوى الأكثر استقرارا في الجسم. حاول أن تأخذ التحليل في ظروف مشابهة في كل مرة، مثل أن تكون قد أكلت نفس نوع الطعام تقريبا خلال الأيام الأخيرة، لأن التغيرات الكبيرة في الوجبات قد تربك تفسير النتيجة حتى مع ثبات الجرعة.

دراسة من الأردن نُشرت في مجلة International Journal of Medical Sciences عام 2021 أظهرت أن الاختلافات الجينية في تمثيل الوارفارين شائعة في المنطقة العربية، مما يعني أن جرعة شخص ما قد تختلف كثيرا عن جرعة آخر بنفس الحالة. هذا يوضح لماذا لا يجوز لمريض أن يقلد جرعة قريبه أو صديقه الذي يأخذ الوارفارين لنفس السبب، وهذا سبب إضافي جوهري لأهمية المتابعة الدورية مع الطبيب.

ما هي علامات الخطر التي تستدعي الذهاب للطوارئ فورا؟

الشخص الذي يأخذ مضادات تخثر يجب أن يعرف جيدا أعراض النزيف غير الطبيعي لأن هذه الأعراض قد تتطور بسرعة. نزيف خفيف كبعض الكدمات أو رعاف عرضي أمر متوقع على هذه الأدوية، لكن هناك أعراض تستوجب التوجه للطوارئ دون تأخير. أخطر أنواع النزيف لمن يأخذ مضادات التخثر هو النزيف الدماغي، وهو نادر لكن محتمل خاصة عند كبار السن أو من يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه.

أيضا عند وصول INR لأرقام مرتفعة جدا، حتى وإن لم يكن هناك نزيف ظاهر، يجب الاتصال بالطبيب أو زيارة الطوارئ لأن الخطر موجود حتى قبل ظهور الأعراض. INR فوق 5.0 عند شخص على وارفارين يستوجب تدخلا طبيا فوريا. دراسة عام 2010 نُشرت في مجلة Journal of Thrombosis and Thrombolysis شددت على أهمية الاستجابة السريعة عند ارتفاع INR المفرط لتفادي النزيف قبل حدوثه.

هل aPTT وحده يكفي لتشخيص مشاكل التخثر؟

لا تحليل واحد يكفي وحده لتشخيص اضطرابات التخثر. عادة يطلب الطبيب مجموعة تحاليل معا تشمل PT وaPTT وعدد الصفائح الدموية وأحيانا الفيبرينوجين (Fibrinogen) وD-dimer ومستويات عوامل تخثر بعينها. النمط الذي تكشف عنه هذه التحاليل مجتمعة هو ما يوجه التشخيص، وليس أي رقم بمفرده.

على سبيل المثال، ارتفاع aPTT مع PT طبيعي يستدعي البحث عن نقص عامل VIII أو IX أو XI وهي عوامل الهيموفيليا، أو وجود ما يسمى بمضاد التخثر الذئبي (Lupus anticoagulant) في الدم. أما ارتفاع الاثنين معا فقد يشير إلى مشكلة في الكبد أو نقص فيتامين K أو الإصابة بانسار داخلي في الأوعية (DIC). انخفاض عدد الصفائح الدموية مع ارتفاع D-dimer يزيد الاشتباه في DIC الذي يكون فيه جهاز التخثر منهكا من الاستخدام المفرط.

الطبيب هو من يفسر هذا النمط في ضوء أعراضك وتاريخك الطبي وبقية نتائج تحاليلك. ورقة نتيجة التحليل لا تخبرك بكل شيء لوحدها، وإنما توفر المعطيات التي يستخدمها الطبيب لبناء الصورة الكاملة. إذا كانت لديك نتيجة غير طبيعية في أي من هذه التحاليل ولا تأخذ مضادات تخثر، فلا تتجاهل الأمر بل راجع طبيبك لفهم السبب والتأكد من أن نظام التخثر لديك يعمل بشكل سليم.

المصادر

• Dorgalaleh A, Favaloro EJ, Bahraini M et al: Standardization of Prothrombin Time/International Normalized Ratio (PT/INR), International journal of laboratory hematology, 2021
• Winter WE, Flax SD, Harris NS et al: Coagulation Testing in the Core Laboratory, Laboratory medicine, 2017
• Violi F, Lip GY, Pignatelli P et al: Interaction Between Dietary Vitamin K Intake and Anticoagulation by Vitamin K Antagonists: Is It Really True?: A Systematic Review, Medicine, 2016
• Makris M, van Veen JJ, Maclean R et al: Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient, Journal of thrombosis and thrombolysis, 2010
• Lip GY, Frison L, Halperin JL et al: Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED score, Journal of the American College of Cardiology, 2011
• Al-Eitan LN, Almasri AY, Alnaamneh AH et al: Influence of CYP4F2, ApoE, and CYP2A6 gene polymorphisms on the variability of Warfarin dosage requirements in Jordan, International journal of medical sciences, 2021
• Shaw JR, Kaplovitch E, Douketis J et al: Periprocedural Management of Oral Anticoagulation, The Medical clinics of North America, 2020